I condilomi anali chiamati anche condilomi acuminati, verruche veneree o creste di gallo, sono delle escrescenze di forma irregolare che interessano la zona intorno all’ano, e rappresentano la manifestazione di una malattia sessualmente trasmessa (MST) dopo un rapporto con partner infetto da papillomavirus (HPV).

Si stima che circa il 70% della popolazione entri almeno una volta nel corso della propria vita a contatto con l’HPV, di questi, fortunatamente, solo una piccola parte sviluppa la malattia.

Il rischio di contrarre una infezione dopo un rapporto singolo completo con un soggetto HPV positivo è infatti di circa il 4%, e il periodo di latenza tra il contatto con il virus e la manifestazione clinica di una lesione può essere anche di molti mesi o alcuni anni.

Originano da un Virus a DNA, il papillomavirus (HPV), che si trasmette solo per via sessuale. Esistono 120 specie divise in 16 gruppi, ma di queste solamente 9 hanno un maggior rischio di portare allo sviluppo di neoplasie (Ceppo 6-11-16-18-31-33-45-52-58). Si tratta quindi di lesioni prevalentemente benigne, ma di cui non si può escludere l’evoluzione verso una forma tumorale.

Le lesioni provocate dal papillomavirus possono interessare sia l’uomo che la donna, e si possono localizzare a livello di Cavo Orale, Laringe, Glande, Uretra, Scroto, Vulva, dentro la Vagina, in Cervice, attorno e dentro l’Ano.

Il condiloma anale si sviluppa normalmente a livello della cute perianale, ma può spingersi anche all’interno del canale anale, per cui una visita proctologica completa di anoscopia è indispensabile, al fine di osservare l’ultimo tratto del canale anale alla ricerca di lesioni non altrimenti identificabili. Si stima che negli ultimi 20 anni l’incidenza del tumore dell’ano sia quadruplicata, quindi una adeguata terapia e un adeguato monitoraggio sono indispensabili dato che l’85% dei carcinomi anali sono associati all’HPV.

Forma, Colore e Dimensioni sono variabili, si va da piccole escrescenze di colore rosa-marrone, singole o multiple, a masse più o meno grandi di colore bianco-rosate, sino a lesioni fungiformi o a forma di cavolfiore.

Solitamente sono asintomatici, ma possono col tempo portare a prurito, e bruciore, oppure possono essere palpabili durante l’igiene personale. In tutti i casi una visita specialistica è indispensabile per inquadrare il problema, e per definire il trattamento più adeguato.

Le lesioni condilomatose possono essere trattate in vari modi

• terapia medica con creme specifiche da applicare localmente per alcune settimane, che tuttavia può causare rossore e bruciore, sopratutto nelle sedi più delicate come glande e vagina) con un tasso di successo di circa il 60% e un tasso di recidiva variabile tra il 6,5% e il 55%
  • Podofillotossina 0.15% crema (Wartec)
  • Imiquimod 5% crema (Aldara)
  • Sinecatechina 15% unguento (Veregen)
• terapia con interferone nei soggetti immunodepressi;
• asportazione chirurgica mediante laser, elettrobisturi o bisturi chirurgico, che a seconda di sede e numero delle lesioni può essere ambulatoriale in anestesia locale o richiedere un ricovero in Day Surgery con anestesia spinale nel caso di malattia più estesa. 

L’esame istologico è consigliabile per confermare il sospetto clinico di condiloma.

Il trattamento chirurgico non è tuttavia risolutivo, ma serve a tenere “sotto controllo” la malattia, con un tasso di recidiva di 1/3, pertanto il paziente e il/la partner dovranno entrare in un programma di follow-up con anoscopia da eseguire due volte l’anno.

L’utilizzo del preservativo è estremamente consigliato per tutti i rapporti, vaginale, anale, e anche orale, tuttavia non ricoprendo completamente le aree genitali, non garantisce una protezione del 100%, ma aiuta anche a prevenire altre malattie sessualmente trasmesse (Chlamydia, Gonorrea, Hiv, Sifilide, etc..).

PAP-Test anale, Anoscopica ad alta risoluzione e HPV test sono altre ottime armi a disposizione, che permettono di identificare lesioni anche in fase molto iniziale, tuttavia l’HPV va affrontato con la vaccinazione.

Il vaccino contro l’HPV è un vaccino sicuro, diretto contro tutti e 9 i ceppi dal maggior potere oncogeno (Ceppo 6-11-16-18-31-33-45-52-58).

La vaccinazione è consigliabile anche a chi ha già avuto una esposizione al visus del papilloma, in quanto protegge verso ceppi verso i quali il soggetto potrebbe non aver avuto una esposizione.

E’ bene che i pazienti e le pazienti con HPV vengano seguite da un team multidisciplinare che coinvolga specialisti in Proctologia, Urologia e Ginecologia e in Dermatologia.

Stessa cosa sarebbe auspicabile per i/le partner dei mesi precedenti il riscontro del condiloma.

Passo molto tempo sulla tazza del WC.. Sento di non essermi scaricata del tutto.. Faccio sempre fatica quando vado al bagno.. Faccio la cacca a palline, come quella di una capretta.. Non mi scarico spesso come vorrei..

Se ti ritrovi in una di queste frasi, potresti soffrire di stipsi.

Nulla di cui vergognarsi, si tratta di una problematica estremamente comune, che causa forte imbarazzo e che impatta notevolmente sulla qualità di vita.
Ma cos’è? Davvero posso guarire? Mi sta dicendo che c’è un modo per uscire da questa situazione?
Ma andiamo per gradi:

Cos’è la stipsi?

Come dicevamo la stipsi è un problema estremamente comune, che arriva ad interessare fino al 15-20% della popolazione. Possiamo definire la stipsi o stitichezza (dal greco styphein: stretto) come una evacuazione difficoltosa e/o poco frequente di feci dure, spesso accompagnata da una sensazione di incompleto svuotamento.

Si distinguono una stipsi “acuta”, che dura da meno di 6 mesi, e che è un disturbo transitorio (un tipico esempio è rappresentato da coloro che non si scaricano adeguatamente quando sono in vacanza, lontano dalla propria abitazione e soprattutto dal proprio bagno), dalla stipsi “cronica”, che è quella che interessa a noi, poiché non tende a risolversi da sola, ma ha bisogno di un corretto inquadramento e di una adeguata terapia.

La stitichezza è un problema che può interessare sia uomini che donne, tuttavia risulta molto più frequente in queste ultime (M:F=1:4), e peggiora con l’avanzare dell’età.

Quante volte dovrei scaricarmi?

In condizioni normali una persona dovrebbe scaricarsi da un minimo di 3 volte alla settimana ad un massimo di 3 volte al giorno.

Quali sono le cause della stipsi?

Le stipsi possono essere divise in stipsi da rallentato transito e stipsi da ostruita defecazione.

Le cause della stipsi includono:
– disfunzioni motorie intestinali
– sindrome dell’intestino irritabile
– malattie infiammatorie croniche intestinali
– la dissinergia del pavimento pelvico
– il tumore del colon (se ho familiarità per tumori intestinali, se ho perso peso senza ricorrere ad alcuna dieta, se vedo sangue nelle feci, è bene affidarsi immediatamente al medico per escludere la presenza di tumori)
– malattie neurologiche come il parkinson
– l’assunzione di alcuni antidepressivi

E i sintomi? Quali sono?

La sintomatologia della stitichezza è variabile, ed estremamente soggettiva:
– Si va dalla sola ridotta frequenza delle evacuazioni, meno di 3 volte alla settimana
– al gonfiore addominale
– a disturbi più importanti come feci dure, difficili da espellere, spesso di aspetto caprino
– ad uno sforzo eccessivo durante la defecazione, che può contribuire allo sviluppo di ragadi anali, della patologie emorroidaria, e della malattia diverticolare
– ci può essere la sensazione di avere un “tappo”, che in gergo medico prende il nome di fecaloma
– oppure spesso, si ha la sensazione di non essersi scaricate completamente, e alle volte si ricorre ad un aiuto manuale o con supposte o clisteri per risolvere questa brutta sensazione di incompleto svuotamento, entrando in un circolo vizioso;
– anche il ricorso ad un aiuto manuale per estrarre le feci è comune, e va riferito senza alcuna vergogna al proprio proctologo di fiducia.
ATTENZIONE: L’abuso di lassativi, clisteri e supposte per indurre l’evacuazione può inibire le normali contrazioni intestinali (la peristalsi) e peggiorare la stipsi.

Cosa farà il chirurgo proctologo che ci prenderà in cura?

L’approccio alla stipsi parte da una accurata anamnesi delle abitudini evacuatorie, di quelle alimentari, e dello stile di vita della paziente. Si procederà poi con un esame obiettivo dell’addome e con l’esplorazione rettale.
Una volta terminata la fase di inquadramento del paziente, se necessario, verranno richiesti degli esami specifici, su misura per il singolo paziente, alla ricerca della causa della stipsi, al fine di eseguire un trattamento il più mirato possibile.
– Clisma opaco
– Radiografia o TC dell’addome
– Colonscopia
– Colpocistodefecografia
– Manometria Ano-Rettale
– Studio dei tempi di transito intestinale
– Videocapsula
– Dosaggio degli ormoni tiroidei e della calcemia
Questi sono i principali esami che il proctologo potrà richiedere, ovviamente non sarà necessario fare ognuno di questi esami, ma sarà sufficiente che la loro scelta venga guidata dall’anamnesi e dall’esame obiettivo, per arrivare al più presto ad un corretto inquadramento diagnostico.

Come combattere la stipsi? Come combattere la stitichezza?

Come dicevamo all’inizio: si può guarire.
La terapia spesso è “solo” una terapia comportamentale, una educazione all’evacuazione.
– Mangiare ad orari regolari
– Adeguata idratazione
– Un sufficiente apporto di fibre (15-20 g al giorno, che si possono ottenere da  verdura, frutta e crusca, che sono eccellenti fonti di fibre, ma vanno bene anche i cereali ad alto contenuto di fibre)
– Non trattanerla (è importante assecondare gli stimoli naturali, quando ho lo stimolo, devo trovare il tempo per andare in bagno a scaricarmi!!!)
– Fare una attività fisica regolare (non vi dico di passare 8 ore al giorno in palestra a fare body building, ma di camminare 30 minuti al giorno).

Alla terapia comportamentale è spesso necessario associare una terapia specifica per la causa della stipsi:
– Esercizi di riabilitazione del pavimento pelvico o in caso di insuccesso ricorso al bio-feedback
– Squatty Potty (cui dedicheremo un piccolo articolo specifico)
– Integrazione dell’apporto di fibre
– Lassativi
– Emollienti delle feci
– Farmaci che stimolano i movimenti intestinali (procinetici)

Solo in alcuni casi, sarà necessario un trattamento chirurgico, come ad esempio nel rettocele anteriore (ne parleremo nelle prossime settimane in modo specifico).

Del sangue sugli indumenti intimi, un gonfiore a livello anale, prurito, “qualcosa di morbido” palpabile a livello dell’ano e alle volte dolore alla defecazione, è così che si inizia a sospettare di soffrire di emorroidi.

Ma andiamo per step, vi accompagnerò passo passo in una comprensione basilare della patologia emorroidaria.

Cosa sono le emorroidi?

Le emorroidi sono dei vasi sanguigni che si trovano normalmente nel canale anale, e che hanno la funzione di “cuscinetto” contribuendo alla continenza e alla defecazione.

Quando questi vasi si dilatano, aumentano di dimensioni, e causano una sensazione di gonfiore, associata spesso a prurito e sanguinamento più o meno importanti.

Perchè soffro di emorroidi?

Questa è una delle domande che si pongono più spesso i pazienti, cosa ho fatto di male per soffrire di emorroidi? ho sbagliato qualcosa? ma perchè proprio a me?

Mi spiace, ma non sei l’unico e non sei speciale. Il disturbo emorroidario, si stima, interessa circa il 50% delle persone sopra i 50 anni di età, con sintomatologia più o meno importante. Si tratta quindi di un disturbo estremamente frequente, che richiede la valutazione di uno specialista proctologo di fiducia, con cui poter parlare liberamente delle proprie abitudini alimentari, di come ci si scarica ed eventualmente anche delle attitudini sessuali, il tutto senza alcun imbarazzo, perchè ripeto, interessa circa il 50% degli over 50, e l’età di inizio dei sintomi si sta progressivamente abbassando a causa del peggioramento della abitudini alimentari e di vita.

Ma torniamo alla causa: solitamente è attribuibile ad una combinazione di predisposizione associata ad un “cattivo” stile di vita. La sedentarietà, una dieta povera di fibre, ricca di spezie, stare per troppo tempo sul WC leggendo una rivista, o guardando il cellulare, l’eccessivo uso di caffè, sono i fattori che più di tutti contribuiscono a determinare un prolasso della mucosa del retto ed una infiammazione dei plessi emorroidari.

Una delle condizioni che, purtroppo, può contribuire allo sviluppo della patologia emorroidaria è la gravidanza, che gravando con il peso via via crescente dell’utero sulla pelvi, può determinare il prolasso delle emorroidi. Ma niente paura, anche per la donna in gravidanza è possibile trovare una soluzione medica al problema emorroidario.

Come si classificano le emorroidi?

• 1° Grado: emorroidi non prolassanti;

• 2° Grado: emorroidi prolassanti ma spontaneamente riducibili;
• 3° Grado: emorroidi prolassanti che richiedono la riduzione manuale;
• 4° Grado: emorroidi costantemente prolassate, che non si riducono neanche manualmente.

Cosa devo fare per guarire dalle emorroidi?

Guarire dalla emorroidi è possibile, ed è un percorso condiviso tra proctologo e paziente, che deve necessariamente essere “tailored” sulle necessità del paziente.

Alcuni obiettivi sono comuni per tutti:

• Regolarizzare la funzione intestinale;
• Ridurre il tempo di permanenza sul WC;
• Mantenere le feci morbide con una adeguata idratazione ed assunzione di fibre;
• Ridurre l’assunzione di Caffeina, Teina e di Cioccolato;
• Ridurre l’assunzione di alcolici;
• Fare attività fisica lieve-moderata: la vita sedentaria è concausa non solo della patologia emorroidaria, ma di numerose malattie.

Ma allora posso affidarmi alle 4 notizie lette su internet ed evitare di andare a spendere soldi per farmi vedere da un proctologo, anche perchè ho un pò di vergogna?

Mi spiace ma la risposta è NO.

Iniziamo con il dire che normalmente la patologia emorroidaria alterna periodi di importante sintomatologia a periodi di relativo benessere. Questo, unito all’imbarazzo di farsi visitare da un medico, data la sede del problema, porta i pazienti a rivolgersi al Proctologo quando oramai il problema è diventato avanzato e più difficile da gestire. Qualcosa che poteva essere risolto in modo “semplice” con alcuni consigli dietetici, un cambiamento nello stile di vita e qualche integratore, è diventato un problema chirurgico…

Inoltre, non per mettere ansia e preoccupazione, ma è fondamentale escludere che la sintomatologia sia conseguenza di un tumore del colon o del retto, ad una malattia infiammatoria cronica intestinale IBD come la rettocolite ulcerosa o il morbo di Chron, che possono essere confuse (da un non proctologo) per un problema emorroidario, ritardando la diagnosi e quindi l’inizio della terapia.

Per il sospetto è sufficiente internet, ma per porre diagnosi è indispensabile una visita specialistica proctologica che attraverso l’ispezione della regione anale e perianale, l’esplorazione rettale ed eventualmente l’utilizzo dell’anoscopia (introduzione di uno strumento per la visione diretta dell’interno dell’ano), potrà confermare la diagnosi, ma soprattutto proporre il trattamento più idoneo al singolo paziente, sia esso medico o chirurgico.

E quindi come si trattano?

In linea generale possiamo dire che il primo ed il secondo grado, spesso possono guarire con consigli dietetici e con un miglioramento dello stile di vita, associati durante il primo mese ad una terapia con farmaci o integratori naturali, ed eventualmente a delle pomate da applicare localmente.

Gli altri due gradi sono invece quelli che spesso “finiscono sotto i ferri”.. In realtà prima di proporre un intervento chirurgico, andrebbe anche in questi due gradi tentato un approccio medico.

Sicuramente l’intervento chirurgico trova spazio quando non c’è risposta adeguata alla terapia medica.

Gli interventi chirurgici possibili sono molteplici e dipendono dall’estensione della malattia emorroidaria, dal momento della storia del paziente in cui si fa diagnosi.. diciamo da quanto “si trascina il problema”.

• Legatura elastica ambulatoriale
• Scleroterapia
• Intervento di Milligan-Morgan ed intervento di Ferguson o Emorroidectomia
• Intervento secondo Longo o Emorroidopessi con suturatrice meccanica
• THD acronimo di Transanal Hemorrhoidal Dearterialization
• HeLP (il famoso Laser che tanto va di moda, ma che ha delle indicazioni specifiche per essere efficace, come ogni altro intervento)

Tutte queste tecniche rendono chiaro come in medicina in generale, ed in Chirurgia nel particolare, “no one size fits all options”.